Наследственные болезни, Медико-генетическое консультирование – Педиатрия Библиотека русских учебников
ГлавнаяМедицинаПедиатрияПредыдущая СОДЕРЖАНИЕ Следующая
Актуальность темы. Наследственными называют заболевания, причиной которых являются хромосомные или генные мутации.
Хромосомные заболевания в зависимости от типа мутации делят на синдромы, обусловленные количественными аномалии иямы (полиплоидии, анеуплоидии) и структурными перестройками (инверсии, делеции, транслокации, дупликации).
Типичными примерами заболеваний, обусловленных количественными аномалиями, является болезнь. Дауна, синдром. Шерешевского -. Тернера, синдром. Клайнфельте-ра; структурными перестройками – синдром кошачьего крика, опухоль. Вильямса и и ін.
В борьбе с наследственными болезнями главное место занимает их профилактика. Потенциальный риск рождения ребенка с наследственной патологией должен быть определен еще до зачатия (прегаметна профилактика) или в в крайнем случае в первые 3 мес беременности.
Современная диагностическая техника позволяет внутриутробно выявить большинство хромосомных болезней, много моногенно унаследованных болезней и некоторые полигенно успадков ни.
Кроме методов диагностики, направленных на элиминацию пораженных плодов, современная наука развивается в направлении коррекции отдельных врожденных аномалий (например, перинатальное переливания крови резус- конфликте, пункции желудочков при гидроцефалии и др.
), а также лечения ряда наследственных болезней (диета при фенилкетонурии, заместительная терапия, то есть введение гормона щитовидной железы, при наследственном кре тинизми и др.ін.).
Цель занятия. Используя знания о механизмах наследования, научиться клинически различать наследственную патологию, наиболее часто встречается, ориентироваться в возможностях современной пренатальной диаг гностики и лечении наследственных болезней, уметь проводить профилактические мероприятия для их предотвращенияя.
Основная литература
Детские болезни /. Под ред. ВМ. Сидельникова,. ВВ. Бережного -. М.:. Здоровье, 1999 -. С 671-676
Медицина детства /. Под ред. ПС. Мощич:. В 4 т -. К:. Здоровье, 1994 -. Т 1 -. С 238-363
Дополнительная литература
Педиатрия:. Руководство /. Под ред PE. Бергмана, BK. Вогана -. М. Медицина, 1987 -. С 11-92
Детские болезни /. Под ред. ЧП. Шабалова -. СПб и др:. Питер, 1997-С 504-508
Вспомогательные материалы
1. Медико-генетическое консультирование
2 преимплантационной пренатальная диагностика
3 Перинатальная диагностика
4. Болезни (синдром). Марфана
5 Синдром. Клайнфельтера
6 Синдром. Шерешевского-Тернера
7. Болезнь. Дауна
Медико-генетическое консультирование
Генетическая консультация оказывает помощь в решении проблем, связанных с риском генетических заболеваний. К генетической консультации чаще всего обращаются супруги, в которых первый ребенок родился с вроде. Дженни дефектом или с другой патологиейю.
В идеальных условиях супругам следует обратиться к генетической консультации и обсудить с врачом риск рождения ребенка с врожденной аномалией еще до зачатия или в первые 3 мес беременности
Существуют категории семей, которым необходимо генетическое консультирование, даже если в роду нет случаев наследственной патологии. Это семьи, в которых один или оба партнера имеют вредные привычки, профессиональные вредными ности: если женщина старше 35-летнего возраста, а также когда в анамнезе спонтанные выкидыши, мертворожденияя.
Следует считать обязательным для каждой семьи с установленными случаями наследственной болезни обращаться к генетической консультации для обсуждения вопроса о планировании семьи
Основными задачами генетического консультирования являются:
1) уточнение генетического диагноза и определения индивидуальной величины генетического риска для конкретной семьи;
2) решение вопроса о планировании беременности и выбор метода пренатальной диагностики (если метод информативный данном случае)
Первым этапом генетического консультирования является составление генетического дерева и анализ происхождения. Необходимо собрать полную информацию о состоянии здоровья всех членов семьи, с учетом кровной ро динности, национальности, наличия врожденных пороков или выкидышей у членов семьи (не менее чем в 4 поколений).
При выявлении заболевания необходима точная диагностика, чтобы выявить его природу, провести дифференциальную диагностику состояний, имеющих подобный клинический вид.
Если при исследовании родословной выяснены и не все случаи заболеваний, то не всегда можно выявить тип наследования (например, аутосомно-рецессивный или рецессивный X-сцепленный тип).
Значительно помогает определить тип наследственной болезни выявления гет ерозиготного носительства мутантных генов родственниками больного (с помощью лабораторных, чаще биохимических методовв).
При установлении точного диагноза становится возможным рассчитать вероятность рождения ребенка с наследственной патологией.
Если семейная пара уже есть ребенок с установленным наследственным заболеванием, риск возникнет ения повторного заболевания (обратный риск) состоит уже из известного для данного заболевания риска и общественность ьнопо-пуляцийного риска (3% для всех других врожденных дефектов). Необходимо учитывать что для любой беременности существует вероятность возникновения врожденного порока, равной 3 %.
Генетический риск принято квалифицировать так: до 5% – низкий, до 10% – незначительно повышен, до 20% – средний, более 20% – высокий
В случае повышенного риска хромосомных и многих моногенно наследуемых заболеваний оправдано использование инвазивных методов перинатальной диагностики
Предыдущая СОДЕРЖАНИЕ Следующая
Источник: http://uchebnikirus.com/medecina/pediatriya_-_tyazhka_ob/spadkovi_hvorobi.htm
Лекция по генетике 10 Медико-генетическое консультирование. Дородовая диагностика. Подходы к лечению наследственных болезней. – презентация
1 Лекция по генетике 10 Медико-генетическое консультирование. Дородовая диагностика. Подходы к лечению наследственных болезней.<\p>
2 Медико-генетическое консультирование – Специализированный вид медицинской помощи, направленный на предупреждение появления в семьях больных детей Проспективное консультирование – производится до рождения ребенка Ретроспективное – после появления в семье больного ребенка<\p>
3 В ходе консультации семья должна получить ответы на следующие вопросы: Какова природа заболевания? (Не всякое врожденное заболевание является наследственным) Как лечить заболевание? Чем оно заканчивается? Возможно ли его появление у других детей в семье?<\p>
4 Задачами врача-генетика является: Поставить диагноз Рассчитать генетический риск Донести информацию до семьи (Показателем того, что консультация проведена успешно, будет принятие родителями обдуманного адекватного решения)<\p>
5 Этапы МГК Сбор генетического анамнеза и построение генеалогического древа Осмотр пробанда (и его родственников) – анализ фенотипа. Работа с литературой и компьютерными базами данных Назначения необходимых лабораторных и инструментальных исследований, консультаций специалистов Психологическая поддержка семьи, договоренность о следующей встрече Первое посещение<\p>
6 Итак, 1. Составление родословной Это процесс активный, у семьи выспрашивают все подробности родства, были ли выкидыши, мертворождения, кто чем болел, когда и от чего умер, кто как выглядел.<\p>
7 Затем, 2. Анализ фенотипа. Генетик особое внимание уделяет деталям строения и мелким анатомическим особенностям. У генетиков своя терминология. С.Н.Давиденков писал: «Плох тот педиатр, который не разденет и не осмотрит родителей» (мой вольный пересказ)<\p>
8 ДАВИДЕНКОВ СЕРГЕЙ НИКОЛАЕВИЧ ( ); – крупнейший невропатолог и генетик человека. В области медицинской генетики изучал наследственные болезни нервной системы, разрабатывал основы медико-генетического консультирования, изучал генетические и средовые причины клинического полиморфизма наследственных болезней и эволюционные аспекты невропатологии<\p>
9 Итак, 2. анализ фенотипа<\p>
10 Наиболее тщательно изучаются лицо, глаза, Антимонголоидный разрез глаз, гипертелоризм, телекант, гетерохромия радужек Микроцефалия, монголоидный разрез глаз Грубые черты лица (гаргоилизм) при мукополисахаридозах Тригоноцефалия, метопический шов эпикант<\p>
11 Челюсти, ротовая полость, микрогнатия макроглоссия олигодонтия Аномальные уздечки во рту «Готическое» нёбо<\p>
12 Уши, микротия Периаурикулярные выросты Атрезия слухового прохода Периарикулярные ямки и складки Низко посаженные уши<\p>
13 Кисти и стопы<\p>
14 Клинодактилия мизинца арахнодактилия камптодактилия Брахидактилия и клинодактилия Брахи- и синдактилия<\p>
15 Кожа, ногти, волосы Гемангиома лица при синдроме Штурге- Вебера витилиго Сверхрастяжимость и рубцы типа «папиросной бумаги» при синдроме Эллерса-Данлоса Дистрофия ногтей при синдроме ногтей- надколенника Скрученные волосы при синдроме Менкеса<\p>
16 Анализ фенотипа позволяет предположить диагноз Но иногда требуются дополнительные исследования: Кариотипирование Поиск подобного фенотипа в литературе Консультации специалистов (например окулиста, для выявления подвывиха хрусталика при синдроме Марфана)<\p>
17 Второе посещение Постановка диагноза Расчет риска Донесение информации до семьи Наблюдение и лечение В случае беременности – пренатальная (дородовая) диагностика<\p>
18 Итак, диагноз. Каковы же основные группы наследственных заболеваний? Моногенные, или менделирующие болезни (см. каталог ОMIM), когда заболевание определяется одним главным геном. Хромосомные болезни, то есть геномные и хромосомные мутации Мультифакториальные, то есть обусловленные многими генами и факторами среды<\p>
19 1. Моногенные болезни разнообразны: Ферментопатии – дефекты отдельных ферментов Дисплазии – нарушение строения тканей Синдромы МВПР (множественных врожденных пороков развития) – вовлечены разные ткани и системы (Синдром от греч. – «бегущие вместе», т.е. устойчивое сочетание симптомов)<\p>
20 Ферментопатии (синдромы дизметаболизма) – дефект отдельного фермента, например: Фенилкетонурия, АР Адреногенитальный синдром, АР Мукополисахаридозы Дети рождаются здоровыми, но с первых месяцев жизни клиника нарастает<\p>
21 Дисплазии (при мутациях генов, экспрессирующихся в определенных тканях): Нейрофиброматоз (болезнь Реклингаузена), АД * (см. сл. слайд) Ахондроплазия, АД Синдром Марфана, АД Ангидротическая эктодермальная дисплазия, ХР Дети рождаются с признаками дисплазий и клиника постепенно нарастает<\p>
22 Признаки нейрофиброматоза: фибромы и пятна типа «кофе с молоком». Фибромы происходят из Шванновских клеток. И меланоциты и Шванновские клетки – производные нервного гребня<\p>
23 Синдромы МВПР (множественных врожденных пороков развития) как результат мутаций важных регуляторных или генов с плейотропным эффектом Синдром Нунен – аутосомно-доминантный синдром низкорослости, необычного фенотипа и врожденных аномалий (крыловидные складки шеи, короткая шея, деформация грудины, врожденные пороки сердца, крипторхизм).<\p>
24 Синдром Алажилля – аутосомно- доминантный синдром Характерное лицо Внутрипеченочный холестаз Врожденный порок сердца Дефекты глазного яблока Малые аномалии позвоночника<\p>
25 Генетический риск при моногенных болезнях, передающихся в семье, определяется по законам Менделя Что Вы уже прекрасно научились это делать на практических занятиях Аа АА Аа Аа аа Например, при аутосомно- рецессивном наследовании – 25%<\p>
26 Если заболевание регистрируется в семье впервые – это свидетельствует о новой мутации. Риск для следующего ребенка будет определяться популяционной частотой данной мутации, это всегда<\p>
27 Частота встречаемости разных моногенных болезней в европейской популяции АД Семейная гиперхолестеринемия1 : 500 Поликистоз почек взрослых1 : 1250 Хорея Гентингтона1 : 2,500 Сфероцитоз1 : 5,000 Синдром Марфана1 : 20,000 АR Серповидноклеточная анемия1 : 625 (African Americans) Муковисцидоз1 : 2,000 (Caucasians) Болезнь Тея-Сакса1 : 3,000 (American Jews) Фенилкетонурия1 : 12,000 Мукополисахаридозы1 : 25,000 Галактоземия1 : 57,000 XR Мышечная дистрофия Дюшенна1 : 7,000 Гемофилия1 : 10,000 Не для запоминанияНе для запоминания<\p>
28 Доля новых мутаций для некоторых моногенных болезней: Ахондроплазия – 80% Нейрофиброматоз – 40% Синдром Марфана – 30% Хорея Гентингтона – 4% Поликистоз почек – 1% Семейная гиперхолестеринемия < 1%<\p>
29 2. Хромосомные болезни Исследуются цитогенетическим методом. Включают: Геномные мутации – изменение числа хромосом Хромосомные мутации – изменение строения хромосом<\p>
30 Генетический риск при хромосомных болезнях рассчитывается исходя из цитогенетической картины Появление хромосомной или геномной мутации у ребенка при нормальном кариотипе родителей свидетельствует о новой мутации. Риск для следующего ребенка < 1%. (Но нарастает с возрастом матери.)<\p>
31 Например, классический вариант синдрома Дауна (95% случаев) – полная трисомия (то есть трисомия во всех клетках) – результат нерасхождения хромосом в мейозе, причем почти всегда материнском. 46, ХХ 46, ХУ 47,ХУ,21+ До 30 летМенее 1% 35 лет1% 45 лет10% Новая мутация<\p>
32 2. Семейные транслокации дают высокий риск Пара 14Пара 21 Родитель со сбалансированной транслокацией 1421 гамета Родители: Возможные виды гамет<\p>
33 При слиянии гамет только один потомок получит нормальный набор Не совместимы с жизнью Транслокаци- онный синдром Дауна Такая же сбалансированная транслокация, как у родителя Норма Родители: норма сбалансированная транслокация 14/21<\p>
34 Бывает риск даже 100% Например, при транслокации 21-й хромосомы на ее гомолог, риск рождения больного ребенка составляет 100%, независимо от того, кто из родителей является носителем транслокации. Нормальный родитель: две 21 хромосомы Родитель с робертсоновской транслокацией 2121 21 Родители: Дети: Либо моносомия Либо трисомия<\p>
35 Итак, при определении риска при хромосомной патологии у ребенка следует исходить из кариотипа родителей<\p>
36 3. Мультифакториальные заболевания Обусловлены как наследственными факторами, так и факторами внешней среды. Это наиболее распространенные болезни: ревматизм, врожденные пороки сердца, ишемическая болезнь сердца, гипертоническая и язвенная болезни, цирроз печени, сахарный диабет, бронхиальная астма, псориаз, шизофрения и др. Так, шизофренией болеют около 1% населения, сахарным диабетом 5%, аллергическими заболеваниями более 10%, гипертонией около 30%. Иначе говоря, это то, с чем Вы будете встречаться ежедневно.<\p>
37 Схема мультифакториального заболевания ген среда Мультифакториальная болезнь<\p>
38 Пример: Упрощенная схема развития бронхиальной астмы (Бронхогенной гиперреактивности)<\p>
39 Не для запоминания!Не для запоминания!<\p>
40<\p>
41 1900, а?<\p>
42 Факторы среды, провоцирующие бронхиальную астму пыльца плесень домашние животные пылевые клещи<\p>
43 Обобщенные данные литературы по мультифакториальным заболеваниям собраны в так называемые таблицам эмпирического риска Риск в таких случаях рассчитать крайне сложно (В одной из первых работ, включавшей около 7000 близнецовых пар в Швеции, конкордантность по астме у монозиготных (МЗ) близнецов была 19 % по сравнению с 4,8 % у дизиготных (ДЗ) (Edfors-Lubs M. L., 1971). Генетико-эпидемиологический анализ, проведенный в Тасмании, продемонстрировал, что шансы детей заболеть астмой в 2,63 раза выше, если у них страдают данной патологией матери; в 2,52 раза – если болеют отцы и в 6,69 раз – если болеют оба родителя (Jenkins M. A. et al., 1993).<\p>
44 Другие гены регуляторы гомеостаза Риск заболевания родственников больных с различными психическими болезнями (в процентах) Родственники больного Шизофрения Маниакально- депрессивный психоз Эпилепсия Сибсы, если оба родителя здоровы 8127 Сибсы, если один из родителей болен Сибсы, если оба родителя больны Дизиготный близнец Монозиготный близнец Пример такой таблицы эмпирического риска<\p>
45 Итак, врач тем или иным способом рассчитывает риск появления заболевания у потомства Риск развития заболевания менее 5 % считается низким, от 5 до 10 % повышенным, от % средним, выше 20 % высоким.* * Но высокий риск, к примеру, полидактилии, или высокий риск порока сердца – не одно и то же!<\p>
46 Заключительный этап консультирования – сообщение результатов семье Сообщается только родителям На беседу отводится столько времени, сколько потребуется Адаптация семьи к диагнозу может занимать от 2-х месяцев до 2-х лет Решение о дальнейшем деторождении принимают только родители<\p>
47 Решением родителей может стать: Рожать Не рожать Усыновить Разорвать брак Родить от другого партнера Применить донорское осеменение Рожать, но с дородовой диагностикой<\p>
48 Только взглянуть!<\p>
49 Дородовая (пренатальная) диагностика<\p>
50 методы дородовой диагностики Неинвазивные методы: Ультразвуковое исследование (во все сроки) ХГЧ, альфа- фетопротеин и эстриол в крови матери (1 и 2 триместры) Инвазивные методы (есть риск прерывания беременности): Биопсия хориона (10-11 нед.) Амниоцентез (16 – 17 нед.) Кордоцентез и плацентоцентез (после 20 нед.) Предимпланта- ционная диагностика<\p>
51 Предимплантационная диагностика При экстракорпоральном оплодотворении (ЭКО) берутся бластомеры на стадии морулы и изучаются до имплантации зародыша<\p>
52 Неинвазивные методы УЗИ Исследование сыворотки матери НарушениеАФПХГ Трисомия 21 – синдром Дауна ПониженныйПовышенный Трисомия 13НормальныйПониженный Трисомия 18Пониженный Открытые дефекты нервной трубки ПовышенныйНормальный Задержка развития, угроза преждевременных родов, внутриутробная смерть плода ПовышенныйНет данных Многоплодная беременность Повышенный<\p>
53 Инвазивные методы<\p>
54 Биопсия хориона на 8 – 10 неделе беременности<\p>
55 Кордоцентез – взятие крови из пупочной вены Амниоцентез – взятие околоплодных вод Плацентоцентез – биопсия ткани плаценты Во втором триместре беременности проводится Биопсия кожи<\p>
56 Процедуры проводят под контролем УЗИ<\p>
57 Возможностей немало<\p>
58<\p>
59 Полученный материал исследуют цитогенетически, биохимически, методами ДНК-диагностики. Врач сообщает семье результаты. По результатам семья принимает решение о продолжении или прерывании беременности.<\p>
60<\p>
Источник: http://www.myshared.ru/slide/97185
1. Предмет, задачи, методы генетики. История развития генетики. Роль отечественных ученых (Н. К. Кольцов, А. С. Серебровский, С. С. Четвериков) в развитии генетики
Существуют методы пренатальной диагностики. Как правило, пренатальный диагноз ставится в медико-генетических учреждениях. В России 7 центров федерального значения, 10 областных центров, 85 пунктов медико-генетического консультирования.
Первая медицинская консультация появилась в 20х годах в Москве благодаря невропатологу Девиденко. Почти все медико-генетические консультации связаны с нервными болезными. Первая медико-генетическая консультация в США возникла при Мачиганском университете в 1941 году. В Воронеже подобная консультация появилась в 1960 году под руководством невропатологов.
Медико-генетические консультации обслуживают примерно 1.5 миллионов человек каждая. Врач- генетик затрачивает на прием одного больного около 1,5 – 2 часов, при повторном обращении 30-40 минут.Для подавляющего большинства наследственных болезней эффективных способов лечения не существует.
Из этого следует, что в борьбе с наследственной патологией основная роль отводится профилактике рождения аномального потомства. Общий профилактический характер носят мероприятия, направленные на оздоровление окружающей среды, способствующие снижению ее мутагенного воздействия на наследственный материал человеческого организма.
В последние десятилетия распространенным и эффективным способом профилактики наследственных болезней является медико-генетическое консультирование.Медико-генетическое консультирование — это один из видов специализированной помощи населению, направленной в первую очередь на предупреждение появления в семье детей с наследственной патологией.
С этой целью составляют прогноз рождения в данной семье ребенка с наследственной болезнью, родителям объясняют вероятность этого события и оказывают помощь в принятии решения.
В случае большой вероятности рождения больного ребенка родителям рекомендуют либо воздержаться от деторождения, либо провести пренатальную диагностику, если она возможна при данном виде патологии.Консультирование семей, обращающихся к врачу-генетику, включает три основных этапа.
Как правило, за консультацией обращаются семьи, где уже имеется ребенок с наследственной патологией, или семьи, в которых имеются больные родственники. На первом этапе консультирования производится уточнение диагноза, что является необходимой предпосылкой любого консультирования.
Уточнение диагноза в медико-генетической консультации проводят с помощью генетического анализа. Для этой цели используют генеалогический, цитогенетический, биохимический и другие требуемые методы исследований, которым подвергаются пробанд и его родственники.
Точный клинический и генетический диагноз заболевания позволяет установить степень генетического риска и выбор эффективных методов пренатальной диагностики и профилактического лечения.
На втором этапе консультирования делают прогноз потомства.
Генетический риск может быть определен либо путем теоретических расчетов, основанных на генетических закономерностях, либо с помощью эмпирических данных. Сущность генетического прогноза заключается в определении вероятности появления наследственной патологии в семье. Наиболее эффективным является проспективное консультирование, когда риск рождения больного ребенка определяют до наступления беременности или в ранние ее сроки. Такие консультации чаще проводят в случае кровного родства супругов, при отягощенной наследственности по линии мужа или жены, при воздействии вредных средовых факторов на супругов незадолго до наступления беременности. Ретроспективное консультирование проводят после рождения больного ребенка относительно здоровья будущих детей.
Определение прогноза потомства при разных формах наследственной патологии различно. При моногенных, менделирующих болезнях прогноз основывается на расчете вероятности появления потомства в соответствии с генетическими закономерностями.
При этом, если известен тип наследования данного заболевания и по родословной удается установить генотип родителей, оценка риска сводится к анализу мевделевского расщепления. Если у пробанда установлена вновь возникшая мутация, то повторный риск рождения ребенка с такой же патологией незначителен.
Расчет риска при моногенном заболевании может осложниться при пониженной экспрессивности или неполной пенетрантности гена, позднем проявлении генетической аномалии, генетической гетерогенности заболевания и вообще в случае неточного диагноза.
При хромосомных болезнях определение риска повторного рождения потомства с хромосомными аномалиями зависит от того, нормальны ли кариотипы родителей, не обнаружено ли у них мозаицизма, не наблюдается ли семейной формы структурных аномалий хромосом.
В случае отсутствия нарушений в кариотипе родителей вероятность повторного рождения второго ребенка с хромосомной аномалией оценивается по эмпирическим данным для каждого вида аномалии с учетом возраста родителей.При мультифакториальных заболеваниях, т.е.
заболеваниях с наследственным предрасположением, основой оценки риска являются эмпирические данные о популяционной и семейной частоте каждого из них.Специфический генетический риск до 5% принято считать низким, до 10% —повышенным в легкой степени, до 20% —средним, выше 20% — высоким.
Генетический риск средней степени расценивают как противопоказание к зачатию или показание к прерыванию уже имеющейся беременности. Возможность проведения пренатальной диагностики является определяющей для принятия положительного решения в отношении завершения беременности.
На третьем этапе консультирования врач-генетик в доступной форме объясняет семье степень генетического риска рождения наследственно аномального потомства, сущность пренатальной диагностики и помогает принять правильное решение в отношении деторождения. Однако окончательное решение этого вопроса остается за родителями.
Широкое использование медико-генетического консультирования, разработка способов пренатальной диагностики наследственных заболеваний позволяют существенно уменьшить вероятность появления потомства с наследственной патологией в отдельных семьях.
Чаще всего рецессивное потомство появляется у родителей с доминантным признаком, причем вероятность появления такого потомства возрастает в близкородственных браках, где оба родителя могут являться носителями одного и того же рецессивного аллеля, полученного от общего предка.
Инбридинг приводит к повышению постоянства фенотипических признаков в потомстве и, в конечном итоге, производится для получения линий генетически идентичных особей (инбредные линии), на которых удобно проводить биологические и медицинские эксперименты.
Как известно, организм получает каждый ген в двух экземплярах (аллелях) — от отца и от матери. Если эти гены различаются, то особь называется гетерозиготной (по данному гену), а если не различаются, то гомозиготной. При инбридинге родители являются родственниками и поэтому имеют много одинаковых генов, в результате чего гомозиготность увеличивается с каждым поколением.
Первый этап консультирования начинается с уточнения диагноза болезни. В дальнейшем врач-генетик уточняет диагноз с помощью генетических анализов, использующих генеалогические, цитогенетические, специальные биохимические методы, разработанные именно для диагностики наследственных болезней.
На втором этапе консультирования задача врача-генетика заключается в определении риска рождения больного ребенка.На третьем этапе консультирования врач-генетик выносит заключение о степени риска возникновения болезни у детей консультирующихся супругов и дает родителям соответствующие рекомендации.
Заключительный этап консультирования — совет врача-генетика — не менее ответственный этап, требующий самого внимательного отношения.
33.Пренатальная диагностика наследственных заболеваний человека. Методы пренатальной диагоностики и их возможностиВ связи с отсутствием в настоящее время действенных методов лечения, тяжелым поражением здоровья при многих наследственных заболеваниях их ранняя диагностика дает возможность предупредить появление потомства с наследственным нарушением путем прерывания беременности, а иногда начать лечение сразу после рождения или даже в пренатальном периоде.Амниоцентез, с помощью которого на 15—16-й неделе беременности получают амниотическую жидкость, содержащую продукты жизнедеятельности плода и клетки его кожи и слизистых. Забираемый при амниоцентезе материал используют для биохимических, цитогенетических и молекулярно-биологических исследований. Цитогенетическими методами определяют пол плода и выявляют хромосомные и геномные мутации. Изучение амниотической жидкости и клеток плода с помощью биохимических методов позволяет обнаружить дефект белковых продуктов генов, однако не дает возможности определять локализацию мутаций в структурной или регуляторной части генома. Важную роль в выявлении наследственных заболеваний и точной локализации повреждения наследственного материала плода играет использование ДНК-зондов.В настоящее время с помощью амниоцентеза диагностируются все хромосомные аномалии, свыше 60 наследственных болезней обмена веществ, несовместимость матери и плода по эритроцитарным антигенам.С начала 80-х гг. XX в. стало возможным использование для целей медикогенетического диагностирования материала биопсии ворсин хориона. В отличие от амниоцентеза это исследование проводят в первой трети беременности, что позволяет при наличии показаний прерывать ее в более ранние сроки.Для диагностики таких заболеваний, как гемоглобинопатия, используют пункцию сосудов плода с получением клеток его крови.Методы фетоскопии и ультразвуковых исследований позволяют определять пол плода и некоторые пороки его развития путем непосредственного наблюдения.Пренатальная диагностика должна проводиться до 20—22-й недели беременности, когда плод еще нежизнеспособен после ее прерывания. Прерывание беременности в более поздние сроки может привести к рождению живого ребенка и быть опасным для организма матери. Прерывание беременности всегда проводится только с согласия родителей.Так как многие методы пренатального обследования плода не являются абсолютно безвредными, а кроме того, они трудоемки и дорогостоящи, показания к такому обследованию должны быть обоснованы.
Пренатальное обследование плода проводят в случаях: 1) обнаружения структурных перестроек хромосом (транслокаций) у одного из родителей; 2) при наличии у родителей доминантного наследственного заболевания; 3) при наличии в семье детей с рецессивным наследственным заболеванием, что свидетельствует о гетерозиготности родителей; 4) при возрасте матери старше 35 лет, что прогрессивно повышает вероятность рождения у нее потомства с наследственной патологией; 5) при привычных выкидышах, вызывающих подозрение на несовместимость матери и плода по эритроцитарным антигенам; 6) при наличии в семье детей с врожденными пороками развития.
Благодаря разработке способов пренатальной диагностики удается сократить число рождающихся с наследственными заболеваниями.Существуют 3 вида пренатальной диагностики.- прямые (исследование плода)- непрямые (исследование матери)- дополнительные (УЗИ).
Прямые исследования – ранний метод. Используется плодный материал, ставят диагноз до 20 дней.
Используются амниоцентез, хондроцентез – взятие крови из пупочных сосудов плода, плацентобиопсия – исследование материала плаценты, хориобиопсия – взятие ворсинок в слизистой матки, определение питания на 8-10 недели беременности. Результат изучается в течение дня, изучается риск абортов и диагностических ошибок. Амниоцентез был предложен немецким гинекологом в 19 веке.
На 16 – 17 неделях делается абдоминальный прокол и забирается 10 – 20 мл амниотической жидкости. Вреда не приносит, в околоплодной жидкости имеются 20% жизнеспособных клеток плода – клетки слущенного дыхательного эпителия. Вероятность ошибки 2-3% ( аномальный кариотип). При центрифугировании клетки осаждаются, затем используются различные биохимические методы.
Определяется пол плода, проводят кариотипирование.
34,Общие подходы к лечению наследственных заболеваний человека.Общие подходы к лечению наследственных болезней сходны с подходами к лечению болезней любой другой этиологии. При лечении наследственных болезней полностью сохраняется принцип об индивидуализированном лечении – ведь врач и при наследственной патологии лечит не просто болезнь, а болезнь у конкретного человека. Возможно даже, что и при наследственной патологии принцип индивидуализированного лечения должен соблюдаться еще строже, потому что гетерогенность наследственных болезней далеко не расшифрована, а, следовательно, с одной и той же клинической картиной могут протекать разные наследственные болезни с различным патогенезом. В зависимости от условий пре- и постанального онтогенеза, а также от всего генотипа индивида фенотипические проявления мутаций у конкретного индивида могут модифицироваться в ту или другую сторону. Следовательно, необходима разная коррекция наследственной болезни у разных лиц. Как и при лечении других хорошо изученных болезней (например, инфекционных), можно выделить три подхода к лечению наследственных болезней и болезней с наследственной предрасположенностью: симптоматическое , патогенетическое , этиологическое . Применительно к наследственным болезням в отдельную группу можно выделить хирургические методы, поскольку они иногда выполняют функции симптоматической терапии, иногда патогенетической, иногда и той и другой вместе. При симптоматическом и патогенетическом подходах используются все методы современного лечения (лекарственное, генетическое, рентгенорадиологическое, физиотерапев-тическое, климатическое и т. д.). Генетический диагноз, клинические данные о состоянии больного и вся динамика болезни определяют поведение врача на протяжении всего периода лечения со строгим постоянным соблюдением гипполкратовского принципа “не навреди”. При лечении наследственных болезней надо быть особенно внимательным в соблюдении этических и деонтологических принципов в отношении пациента и членов его семьи. Ведь часто речь идет о тяжелых хронических больных с детского возраста. Наследственные болезни настолько разнообразны по типам мутаций, по звеньям нарушенного обмена, степени вовлеченности в патологический процесс органов и систем, по характеру течения, что невозможно подробно описать лечение всех наследственных болезней. Изложим общие принципы лечения наследственной патологии и разработки новых методов.
В целом можно ожидать дальнейших сдвигов в патогенетическом лечении путем возмещения продуктов (белков, гормонов) в связи с успехами физико-химической биологии, генной инженерии и биотехнологии: уже получают специфические белки и гормоны человека, необходимые для восполнения нарушенного звена обмена при лечении наследственных болезней (инсулин, соматотропин, интерферон).
Развитие организма и поддержание гомеостаза зависят от согласованных взаимодействий множества генных продуктов, работающих в метаболических системах. Эти системы способны к адаптации, что обеспечивает гомеостаз в определенном диапазоне условий окружающей среды.
Например, концентрацию глюкозы в крови регулируют продукты 30-40 генов; их взаимодействие обеспечивает относительно постоянный уровень глюкозы, несмотря на нерегулярное и крайне неравномерное потребление продуктов, являющихся ее источниками. Полагают, что для нормального развития и работы ЦНС необходимо взаимодействие примерно 10000 генных продуктов.
Мутации, снижающие адаптивную способность подобных систем, вызывают патологические изменения, которые и называются наследственными болезнями. Иногда мутация так повреждает ту или иную систему, регулирующую развитие или гомеостаз, что она при любых обстоятельствах работает плохо либо не работает совсем, вызывая моногенную болезнь .
В других случаях влияние мутантного гена в обычных условиях невелико, но некоторые факторы окружающей среды усугубляют его действие, вызывая пороки развития или нарушение гомеостаза ; это – полигенная болезнь . Таким образом, и в норме, и при патологии гены играют важную и неоднозначную роль.
Поэтому и лечение наследственных болезней сложно и часто не вполне эффективно. Для лечения наследственных болезней необходимо: – поставить точный диагноз;
– начать лечение до развития необратимых повреждений тканей;
– иметь четкое представление о патогенезе заболевания и о вызывающих его биохимических нарушениях.
Источник: http://topuch.ru/1-predmet-zadachi-metodi-genetiki-istoriya-razvitiya-genetiki-v3/index8.html
Профилактика наследственных заболеваний. Медико-генетическое консультирование, его медицинское значение. Этапы консультирования
По данным Всемирной организации здравоохранения, около 2,5% новорожденных появляются на свет с различными пороками развития. При этом 1,5-2% из них обусловлены преимущественно неблагоприятными экзогенными факторами (так называемыми тератогенами), а остальные имеют преимущественно генетическую природу.
Среди экзогенных причин пороков развития следует упомянуть биологические (инфекционные заболевания: краснуха, герпес, токсоплазмоз, хламидийная инфекция, цитомегаловирусная инфекция), физические (все виды ионизирующего излучения, радионуклиды), химические (все противоопухолевые препараты, гормональные препараты, наркотические вещества).
Генетические факторы пороков развития отражают так называемый общий генетический груз популяции, который проявляется более чем у 5% населения планеты.
Примерно 1% генетического груза приходится на генные мутации, 0,5% – на хромосомные мутации, около 3-3,5% соответствует болезням с выраженным наследственным компонентом (диабет, атеросклероз, ишемическая болезнь сердца, некоторые опухоли и.т.д.).
Если к этому добавить, что около 40-50% ранней младенческой (перинатальной) смертности и инвалидности с детства обусловлены наследственными факторами и примерно 30% коек в детских стационарах заняты детьми с наследственной патологией, становится понятной безусловная необходимость правильной и рационально организованной ранней диагностики врожденных и наследственных болезней.
Решающая роль в этом принадлежит институтам медико-генетической службы, и в первую очередь тем ее подразделениям, которые обеспечивают пренатальную диагностику, позволяющую не только установить диагноз еще до рождения, но и предотвратить появление на свет детей с тяжелыми, нерепарируемыми пороками развития, с социально значимыми смертельными генными и хромосомными болезнями.
Медико-генетическая помощь в России, так же как и в бывшем СССР, организована по территориальному принципу и включает как обязательное начальное звено медико-генетические консультации и кабинеты, межобластные (межрегиональные) медико-генетические центры и как высшее звено – федеральные медико-генетических центры. Непосредственно пренатальная диагностика сосредоточена почти исключительно в областных, межрегиональных и федеральных медико-генетических центрах.
Медико-генетическое консультирование и пренатальная диагностика позволяют снизить риск рождения ребенка с наследственным заболеванием, а следовательно снизить общий груз патологической наследственности.
Профилактика – составная часть медицины. Социально-профилактическое направление в деле охраны и укрепления здоровья народа включает в себя медицинские, санитарно-технические, гигиенические и социально-экономические мероприятия.
Создание системы предупреждения заболеваний и устранения факторов риска является важнейшей социально-экономической и медицинской задачей государства. Выделяют индивидуальную и общественную профилактику.
В зависимости от состояния здоровья, наличия факторов риска заболевания или выраженной патологии у человека рассматривают 3 вида профилактики.
Первичная профилактика – это система мер предупреждения возникновения и воздействия факторов риска развития заболеваний (вакцинация, рациональный режим труда и отдыха, рациональное качественное питание, физическая активность, оздоровление окружающей среды и др.).
К первичной профилактике относят социально-экономические мероприятия государства по оздоровлению образа жизни, окружающей среды, воспитанию и др. Профилактическая деятельность обязательна для всех медицинских работников. Не случайно поликлиники, больницы, диспансеры, родильные дома называются лечебно-профилактическими учреждениями.
Вторичная профилактика – это комплекс мероприятий по устранению выраженных факторов риска, которые при определенных условиях (снижение иммунного статуса, перенапряжение, адаптационный срыв) могут привести к возникновению, обострению или рецидиву заболевания. Наиболее эффективным методом вторичной профилактики является диспансеризация как комплексный метод раннего выявления заболеваний, динамического наблюдения, направленного лечения, рационального последовательного оздоровления.
Ряд специалистов предлагают термин как комплекс мероприятий по реабилитации больных, утративших возможность полноценной жизнедеятельности.
Третичная профилактика имеет целью социальную (формирование уверенности в собственной социальной пригодности), трудовую (возможность восстановления трудовых навыков), психологическую (восстановление поведенческой активности личности) и медицинскую (восстановление функций органов и систем) реабилитацию.
Наследственные болезни можно и нужно предупреждать, соблюдая интересы конкретных людей и их семей, основывая все мероприятия на праве выбора в вопросах планирования семьи и деторождения. Профилактика наследственных болезней может и должна быть эффективной, учитывающей интересы общества в целом и каждой семьи.
Вот почему наиболее эффективным и гуманным видом предупреждения наследственных болезней стало семейное медико-генетическое консультирование, столь распространенное уже во многих странах.
Кому необходима генетическая консультация?
Прежде всего будущим родителям, у которых есть родственники с наследственными заболеваниями. Нужна она и родителям, имеющим ребенка с врожденным дефектом.
Если возникает подозрение относительно возможности рождения больного ребенка, то у лечащего врача любой специальности следует получить направление на медико-генетическую консультацию. Можно обратиться за генетической консультацией и самостоятельно, но это менее эффективно, так как требуется дополнительное время на уточнение медицинских данных.
Медицинские показания для направления в генетическую консультацию:
Установленный или предполагаемый диагноз определенного наследственного заболевания у кого-либо из членов семьи или их родственников.
Сходные заболевания у нескольких родственников.
Отставание ребенка в умственном, речевом и физическом развитии без определенной причины.
Врожденные пороки развития и диспластичная внешность ребенка.
Непереносимость отдельных видов пищевых продуктов.
Нарушения развития опорно-двигательного аппарата (карликовость, искривления и повторные переломы костей и т. д.).
Мышечные дистрофии, двигательная расторможенность, нарушения походки.
Неправильное формирование половых органов.
Резко выраженные аномалии кожи и ее производных: волос, зубов, ногтей.
Необычный запах мочи ребенка.
Длительное бесплодие супругов (если исключены ненаследственные причины).
Повторные выкидыши, мертворождения неясного происхождения.
Вредные воздействия на любого из супругов до зачатия и на женщину во время беременности.
Семейные формы аллергозов.
Хронические заболевания с прогрессирующим течением, начинающиеся в детском, юношеском и молодом возрасте (язвенная болезнь, психические болезни, сахарный диабет, гипертония и атеросклероз).
Врожденная слепота, глухота.
Возраст беременной женщины старше 37 лет.
Кровное родство супругов.
Разумеется, этот список не исчерпывает всех возможных ситуаций, и для уточнения конкретных показаний целесообразно посоветоваться с лечащим врачом.
Как ведется медико-генетическое консультирование?
Медико-генетическое консультирование определяют как особый вид медицинской помощи, направленный на предупреждение наследственных болезней в отдельных конкретных семьях, активно заинтересованных в этом. В каждой конкретной семье решается ее индивидуальная проблема, то есть речь идет не об абстрактной профилактике всех болезней вообще, а о предупреждении определенного заболевания.
Семейная профилактика наследственных болезней основывается на возможности прогнозировать рождение больного ребенка.
В одних случаях используется точное знание генетической природы и типа наследования заболевания, в других – статистические данные о частоте случаев заболевания среди населения и родственников в отягощенных семьях. Суть генетического прогноза заключается в вычислении вероятности или риска рождения больного ребенка в каждой конкретной ситуации.
В медико-генетическом консультировании можно выделить три основных этапа.
Вначале уточняется диагноз заболевания, по поводу которого консультируется семья.
С этой целью тщательно анализируются исходные сведения о больном, при необходимости проводятся дополнительные обследования не только самого больного, но и его родственников, включая исследования хромосом, специальные биохимические и другие анализы. Важно знать каждому, что результаты всех обследований интерпретируются с помощью детального анализа его родословной.
Как выявляют носителей генетических заболеваний среди здоровых людей?
Скрытое носительство патологических генов – явление настолько распространенное, что практически каждый здоровый человек имеет 1-2 генетических дефекта. Поэтому более уместно говорить не о проблеме носительства вообще, а о носителях конкретных генов и отягощенных семьях, то есть о родственниках больных, имеющих повышенный риск унаследования и передачи своим детям наследственных заболеваний.
В значительной части случаев носительство устанавливается при анализе родословной на основе генетических доказательств.
Например, при рецессивных заболеваниях носителями являются как оба родителя, так и все дети больных.
При заболеваниях же, сцепленных с полом, носительницами являются все дочери больных мужчин и матери больных сыновей, имеющие также больных родственников по линии своей матери.
Однако не во всех случаях носительство можно выявить и доказать только таким образом.
Многие родственники больных, не относящиеся к перечисленным категориям, теоретически могут быть, а могут и не быть носителями, и на основании простого анализа родословной их генотип нельзя определить однозначно.
В таких случаях использование различных лабораторных методов позволяет достоверно осуществить диагностику носительства хромосомных перестроек и генных мутаций.
В настоящее время разработаны и продолжают разрабатываться диагностические пробы для определения носительства значительного числа наследственных заболеваний.
Например, несложные анализы крови, помогают выявить носительство ряда тяжелых, наследственных заболеваний крови, а определение активности ферментов в клетках крови или кожи, а иногда волосяных луковиц, позволяет диагностировать наследственные дефекты обмена веществ.
После уточнения диагноза проводится расчет риска рождения больного ребенка в семье или вероятности заболевания в более позднем возрасте для уже родившихся. Расчет риска не всегда бывает простым, и от врача-генетика требуется хорошее знание математической статистики, теории вероятностей. В некоторых случаях используются специальные компьютерные программы.
И наконец, на заключительном этапе, пожалуй, наиболее сложном не только для врача, но и для пациентов, дается объяснение прогноза.
Врач-консультант помогает семье в принятии решения о планировании ее будущего.
Он дает информацию о природе заболевания и величине повторного риска для родственников больного, рекомендует возможные дополнительные меры профилактики (по индивидуальным показаниям), например, дородовую диагностику, устранение профессиональных или бытовых вредностей, диспансерное наблюдение при повышенной наследственной предрасположенности к болезням, проявляющимся в более позднем возрасте и т. п.
Врач-консультант может посоветовать и воздержаться от дальнейшего деторождения (к счастью, необходимость в таких рекомендациях возникает очень редко). Подобные рекомендации врача-генетика не носят директивного характера, и право окончательного решения всегда предоставляется самим консультирующимся.
Источник: http://ifreestore.net/5676/54/
открытая библиотека учебной информации
Кгенетическим болезнямотносятся различные патологические состояния, обусловленные специфическими изменениями наследственного материала (мутациями). Сегодня известно множество генетических болезней, которые отличаются по этиологии, времени проявления и клинической картинœе.
Причины генетических болезнейможно условно разделить на три категории:
– численные или структурные аномалии хромосом,приводящие к изменениям количества наследственного материала и, как следствие – к синдромам с множественными нарушениями (совместимыми с жизнью или летальными);
– генные мутации,определяющие количественные или качественные нарушения в синтезе белка (фермента͵ рецептора, канала и т.д.) и приводящие к развитию моногенной болезни или моногенного синдрома;
– полигенные мутациис аддитивным эффектом, которые определяют предрасположенность к болезни, а проявление ее зависит от факторов среды.
Мутации могут затрагивать как ядерный геном, так и митохондриальную ДНК; бывают как в половых клетках и передаваться по наследству, так и в соматических клетках и приводить к образованию мутантного клона с разными патологическими последствиями для фенотипа носителя, не передаваясь по наследству.
Мутации могут передаваться от родителœей детям или возникать de novo, могут проявляться в следующих поколениях; бывают спонтанными или индуцироваться мутагенными факторами среды (различные виды радиации, вирусы, различные токсические вещества).
Учитывая зависимость отвклада наследственного фактора генетические болезни делят на:
– хромосомные болезни, обусловленные нарушениями числа и структуры хромосом;
– моногенные, или монофакториальные болезни, детерминированные доминантными или рецессивными мутациями, проявление которых не зависит от факторов среды;
– полигенные, или мультифакториальные болезни, вызванные мутациями нескольких генов с аддитивными действием и обусловленные действием неблагоприятных факторов среды.
Учитывая зависимость отвремени проявления в онтогенезе генетические болезни делят на:
– врожденные аномалии, или мальформации;
– врожденные болезни и синдромы;
– болезни и синдромы зрелого возраста.
Генетические болезни включают:
– наследственные болезни с генеалогическим менделœеевским или неменделœеевским наследованием;
– болезни, вызванные спонтанными мутациями, которые могут передаваться следующим поколениям;
– нарушения воспроизводства, как результат летальных или стерильных мутаций;
– болезни соматических клеток, которые возникают в постнатальный период и связаны с образованием мутантного клона клеток.
Специалисты в области медицинской генетики настаивают на классификации, основанной на этиологическом и патогенетическом принципах, а именно:
– хромосомные болезни, или синдромы с множественными нарушениями;
– моногенные болезни, или молекулярные;
– полигенные болезни, или мультифакториальные с генетической предрасположенностью;
– митохондриальные болезни;
– болезни соматических клеток(различные формы рака);
– болезни, связанные с несовместимостью матери и плода.
Сегодня известно более 1000 хромосомных синдромов и описано около 9000 моногенных болезней и синдромов.
Каждая взятая отдельно болезнь имеет небольшую частоту в популяции, но наследственные болезни в комплексе представляют значительную часть патологии человека и имеют значительные медико-социальные последствия, особенно принимая во внимание тяжесть протекания и трудность лечения этих болезней. Так, к примеру:
– 50% спонтанных абортов в первом триместре является результатом хромосомных нарушений;
– у 2-3% новорожденных наблюдаются серьезные врожденные аномалии;
– 0,6% новорожденных детей имеют хромосомные аномалии;
– 50% врожденных нарушений у детей слуха, зрения и умственного развития связаны с генетическими причинами;
– 30% госпитализированных детей имеют генетические болезни;
– 40-50% детской смертности вызвано генетическими причинами;
– 1% раковых опухолей прямо связан с генетическими нарушениями;
– 10% форм рака (рак молочной желœезы, рак толстой кишки и др.) характеризуются значительным генетическим вкладом;
– 5% популяции в возрасте < 25 лет имеют ту или иную генетическую болезнь;
– 10% взрослого населœения страдают наследственной болезнью или болезнью с наследственной предрасположенностью
Необходимо отметить также, что в большинстве случаев наследственных заболеваний человека очень трудно найти правильное с этио-патогенетической точки зрения лечение.
Большие надежды возлагаются на генную терапию, но разработки в этом направлении находятся еще в начальном этапе, особенно в аспекте широкого практического применения.
В этом контексте, особе значение приобретает профилактика генетических болезней, которая включает различные меры по предотвращению и ограничению причин возникновения наследственных болезней, выявлению лиц и семей с повышенным генетическим риском. По проведению пренатальной и предсимптоматической диагностики.
Генетическое консультирование – ϶ᴛᴏ специализированный комплекс мер, позволяющих определить вероятность (риск) возникновения или проявления наследственной болезни или болезни с наследственной предрасположенностью.
Генетическая консультация проводится в специальном учреждении врачом-генетикомс привлечением врачей других специальностей и оказывается всœем заинтересованным лицам.
Генетическая консультация предполагает не только определœение генетического риска, но и ряд рекомендаций для данного лица/семьи и часто сопровождается пренатальной диагностикой, что имеет важное значение в профилактике наследственных болезней.
Заполните таблицу«Пренатальная диагностика»:
| Объект изучения | Срок проведения | Показания |
| УЗИ | ||
| Изучение кариотипа | ||
| Тест Барра | ||
| Анализ ДНК | ||
| Метод FISH | ||
| Биохимические методы |
Источник: http://oplib.ru/meditsina/view/389314_mediko_geneticheskoe_konsul_tirovanie
Загрузка...
